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폐암치료제 스위칭, 잠재적 위험성 고려해야

타그리소, 보험등재 약가협상 결과에 임상가 주목
타그리소ㆍ올리타 동일한 작용기전이지만 교체 투여시 미지수

이헌구 (hglee@pharmnews.co.kr) 다른기사보기 

2017-11-06 오전 6:30 페이스북 트윗터 kakao 목록 보기 프린트

[중앙보훈병원 혈액종양내과 김봉석 교수]

최근 타그리소의 약가협상 기한이 두 차례 연장되는 등 급여등재가 연이어 지연되면서 환자들의 불안이 가중되고 있다. 만약 협상이 최종 결렬될 경우 이 약으로 치료 받고 있던 우리나라 폐암 환자들은 유일한 옵션으로 남은 ‘올리타’로 교체투여(스위칭)해야 하는 상황.

이에 국내에서 타그리소와 올리타 모두 임상에 참여하고 실제 임상현장에서 두 약제를 사용 중인 중앙보훈병원 혈액종양내과 김봉석 교수(한국임상암학회 보험정책위원장)를 만나 항암치료에 있어 교체투여 시 나타날 수 있는 잠재적 위험성과 말기 폐암 환자의 치료에 있어 약제 다양성 보장의 중요성에 대해 들어 보았다. 



타그리소와 올리타, 두 임상 모두 참여한 소감은?

국내 항암제 임상시험의 수준이 높아진 것을 의미한다. 한국 임상연구의 질이 워낙 높아진 만큼 해외에서 개발된 신약들은 한국에 임상시험을 신청하러 온다. 우리나라는 IRB(의학연구윤리심의), 연구 수준 모두 글로벌 스탠다드에 맞춰 발전해 온 만큼 경쟁력이 높다.

올리타는 3명(올리타 2상 임상시험 참여 환자수 76명), 타그리소의 경우 임상시험에 참여는 했지만 환자 등록이 빨리 끝났고 등록을 시도했던 환자 두 케이스가 적정성 평가에서 참여 불가능으로 나와 등록된 환자는 없다. 하지만 현재 진료를 통해 타그리소를 처방하고 있는 중이다.

두 약제 실제 처방 경험서 실제 느끼는 차이점은?

치료하고 있는 몇 케이스의 환자만을 갖고 두 약제를 평가하는 건 환자 수가 많지 않기 때문에 어려운 부분이 있다. 또 올리타와 타그리소의 효과나 안전성에 측면에서도 head-to-head로 진행된 연구가 없는 만큼 관련 연구결과가 나온다면 직접 비교해 이야기할 수 있다.

다만 올리타와 타그리소 모두 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로부터 약제의 효과 측면에서 급여적정성을 인정받았다. 여기서 올리타의 경우 안전성에 대한 문제가 제기되면서 3상 임상 조건부로 등재됐고 타그리소는 효능 및 안전성은 인정됐지만 약가로 인해 협상에 난항을 겪고 있다. 서로 다른 이유로 보험등재가 되지 않는 상태다. 하지만 현 상황에서 주목할 점 것은 교차투여 후 발생할 위험성에 대해 논의해야 할 시점이다.

T790M 환자서 올리타 ‘스위칭’ 고려할 수 있는지?

현재 EGFR T790M 변이가 확인된 대부분의 환자들은 타그리소로 치료를 시작하고 있다.

여기서 만약 올리타로 스위칭 시 크게 3가지 문제점이 존재한다. 두 가지는 임상적인 것, 한 가지는 세계적인 추이에 따른 문제다.

우선 올리타나 타그리소 모두 동일한 메커니즘으로 작용한다. 그럼에도 둘은 다른 약이다. 올리타와 타그리소 모두 반응률이 60% 정도로 비슷하지만 주목할 점은 스위칭 시에도 이 반응률이 과연 일치할지 여부다. 각 약제에만 반응하는 환자들이 따로 있을 수 있다는 의미인데 이 환자들이 갑자기 다른 약으로 바꿔야 한다면 결국 100%의 반응은 보장할 수 없게 되는 셈이다.

또 예상치 못한 부작용도 문제다. 우선 올리타의 경우, 스티븐존슨신드롬(SJS)이 있는데 심각한 경우 피부괴사, 용해로 이어진다. 다만 타그리소에서는 아직 SJS 발생 사례는 없다.

하지만 타그리소 역시 연구를 보면 중증 부작용이 나타날 가능성은 5% 정도로 빈도면에선 올리타와 비슷하다. 이것이 예상 또는 관리 가능하느냐가 중요하다(타그리소의 경우 예상되지 않은 부작용 발생 사례는 없음). 이는 올리타만의 문제가 아니다. 올리타를 사용하고 있던 환자들도 타그리소로 스위칭 할 경우 특정 부작용이 나타날 수 있다.

결과적으로 교차투여는 매우 특정한 경우에만 가능한데 약이 더 이상 효과를 보이지 않을 때와 부작용이 상당히 심각한 경우가 이에 해당된다.

마지막으로 만약 약가협상이 결렬되고 타그리소가 한국시장에서 철수한다고 가정했을 때 앞으로 글로벌에서 개발되는 표적치료제, 면역치료제 등 다양한 신약들이 국내에 조기에 들어와 임상시험에서부터 상용화될 때까지 국내 환자들의 치료를 위해 기여할 수 있을지 우려된다. 하나의 약제에 대한 약가협상 결렬 문제가 아니라 추후 다른 신약의 도입도 신중히 고려해야 할 부분이다.

협상 결렬 시 타그리소로 치료 중인 환자에 대한 대안은?

사실상 현재로선 올리타 밖에 없다. T790M에 효과를 보인 약은 타그리소와 올리타 두 가지뿐이다. 과거에 쓰던 세포독성 치료제를 쓰는 것은 현실적으로 맞지 않다. 면역항암제의 경우도 이 경우엔 조금 다르다. 현재 절차는 재발 이후 백금화학요법을 쓰고 진행돼야만 면역항암제를 쓸 수 있기 때문이다.

어떤 대안으로 가든 전제 자체가 질병이 진행된다는 것이다. 다른 치료제는 병이 진행돼야만 쓸 수 있는데 타그리소로 치료하면 진행을 겪지 않을 것 들이다. 결과적으로 환자 입장에서 받아들이기 쉽지 않다.

폐암 환자의 뇌전이 문제, 그 심각성은?

생각보다 이 비율(폐암 환자의 뇌전이)이 상당히 높다. 진단 시에만 10~20% 발견되고 30~40%의 환자들이 치료기간 동안 뇌전이를 겪는다. 여기서 국소적으로 종양이 있을 경우 중위 방사선 치료를 할 수 있지만 정상 조직에 대한 부작용이 있다. 방사선이 뇌의 정상 조직에도 미치는 영향을 고려했을 때 타그리소로 치료할 수 있는 환자들은 불필요한 부작용을 겪는 셈이다.

이에 두 약제가 대체불가능하다는 것을 명확하게 보여주는 포인트로 뇌전이 환자에서의 효과라는 데 임상적으로 동의한다. T790M 변이가 있고 뇌전이가 확인된 환자는 타그리소가 첫 번째 치료옵션이다.

최종 약가협상을 앞둔 정부 측에 조언한다면?

신약의 효과와 고비용 사이에서 어떻게 대처해야 할 것인지에 대해서는 그동안 정부, 학계, 제약회사에서 많은 논의가 있어 왔다. 이로 인해 가장 흔히 언급되는 것이 위험분담제(RSA)다.

그런데 우리나라에서 RSA가 논의되고 있는 방식을 보면 매우 단순하다. 소위 말하는 1+1 등(1개월 쓰면 1개월 주는) 단순한 구조로 시행되고 있는데 이런 부분에서 조금 더 현실적이고 환자에게 부담을 덜어 줄 수 있는 방안을 고려해야 한다. 위험분담제를 환자군의 특징과 치료제 별로 탄력 있게 운영하는 방안도 고려해주길 제언한다.

이와 함께 영국의 ‘캔서펀드(cancer fund)’와 같은 별도 기금을 만드는 것이다. 이 기금의 제공자 역할은 제약사가 공익적인 취지에서 할 수 있다고 본다. 해당 국가에서 발생한 매출의 일정 부분을 기부할 수 있다. 암환자들을 위한 기금을 두고 부족한 부분은 여기서 충당하면 빠르게 신약을 급여권으로 진입시킬 수 있다.

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